近日，由國家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)共同成立 的中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南專家組制訂的《中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》發(fā)布了，為各級(jí)臨床醫(yī)師提供了適合我國國情的急性腎損傷整體指導(dǎo)建議。本文將主要總結(jié)一下新版指南里面關(guān)于急性腎損傷的診斷與監(jiān)測(cè)和特殊人群防治的主要內(nèi)容。
概述
急性腎損傷(AKI)是住院患者中最常見且具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的危重癥。AKI病因繁多，機(jī)制復(fù)雜，具有發(fā)病率高、死亡率高、危害巨大的特征。研究證據(jù)表明，AKI患者新發(fā)或進(jìn)展為慢性腎臟病(CKD)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.67倍，尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增加4.81倍，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加38%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.80倍，5年再住院率達(dá)到32.4%，全球因AKI死亡人數(shù)超過200萬/年，極大增加了醫(yī)療和財(cái)務(wù)成本，為患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，已成為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。
2017年一項(xiàng)包含全國21個(gè)省級(jí)行政區(qū)共60家不同級(jí)別醫(yī)院的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成年住院患者的AKI檢出率為0.97%，院內(nèi)全因死亡率為16.5%。另一項(xiàng)全國多中心回顧性隊(duì)列研究納入了65萬住院患者，在校正了血肌酐檢測(cè)頻率及年齡、性別、合并癥（查爾森合并癥評(píng)分）、臨床操作、醫(yī)院等級(jí)等因素后，AKI發(fā)生率為11.6%，患者院內(nèi)死亡率為 8.8%。上述研究均發(fā)現(xiàn)，我國住院患者普遍存在腎臟功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不足，住院期間具有重復(fù)血肌酐測(cè)定的患者比例僅為25%~30%，遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國家（63.2%~67.6%）。此外，不同醫(yī)院均存在較高的AKI漏診率及延誤診斷率，來自全國44家醫(yī)院2223230例住院AKI患者的數(shù)據(jù)顯示，74.2%的AKI被醫(yī)師忽略，有4.5%的AKI診斷被拖延。AKI的漏診率很高，僅有16.7%的AKI通過國際疾病分類(ICD-10)上報(bào)。以上原因均導(dǎo)致中國AKI發(fā)病率被嚴(yán)重低估。
AKI流行病學(xué)分類
1、社區(qū)獲得性AKI(CA-AKI)：CA-AKI定義為醫(yī)院外發(fā)生的AKI。在我國住院患者中，CA-AKI的檢出率為1.1%~2.5%，其中市縣級(jí)醫(yī)院CA-AKI在全部AKI患者中所占比例高于省級(jí)醫(yī)院。CA-AKI病因存在地域差異，可能與飲食習(xí)慣及氣候特點(diǎn)相關(guān)；尿路梗阻所致CA-AKI在我國南部地區(qū)相對(duì)更為常見，占CA-AKI病例的17.3%，可能與當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣導(dǎo)致的高尿路結(jié)石患病率有關(guān)；此外，在我國南部地區(qū)，生物毒素和感染所致的CAAKI亦較其他地區(qū)更為常見；腎臟低灌注是我國北方地區(qū)CA-AKI發(fā)生的主要致病因素，占 CA-AKI病例的 71.8%，可能與該地區(qū)高血壓患病率高及高鹽攝入有關(guān)；我國CA-AKI患者預(yù)后并不樂觀，院內(nèi)死亡率為4.6%~7.3%，只40.6%的患者腎功能可以完全恢復(fù)至基線水平。
2、醫(yī)院獲得性AKI(HA-AKI)：HA-AKI定義為入院時(shí)腎功能正常，住院期間出現(xiàn)的AKI。目前關(guān)于AKI的研究通常基于住院人群。我國HA-AKI的總體發(fā)生率為0.8%~ 9.1%。在老年人群中，HA-AKI的發(fā)生率超過11%，可能與老年人多合并慢性疾病且有更多的藥物暴露相關(guān)。腎前性因素(53.5%)是老年人HA-AKI的主要因素。在妊娠人群中，HA-AKI發(fā)生率約為 3.7%。HA-AKI的病因與CA-AKI相比更為復(fù)雜，多由一種以上損傷引起?？傮w而言，膿毒癥(32%~35%)、腎臟低灌注(26%~29%)及腎毒性藥物(23%~39%)是HA-AKI的主 要病因。HA-AKI患者預(yù)后較CA-AKI更差，院內(nèi)死亡率為8.8%~34%，約半數(shù)死亡病例來自重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。ICU患者AKI的發(fā)生率高達(dá)18%~55%，院內(nèi)死亡率為22%~30%，90d病死率為41.9%。ICU中膿毒癥所致AKI比例高達(dá)半數(shù)以上。此外，手術(shù)、心源性休克、低血壓、腎毒性藥物使用等亦為常見病因。
AKI的診療流程
專家組推薦AKI的診斷流程如圖1（專家共識(shí)），先明確AKI的診斷和分期，再鑒別AKI的病因。
在生物學(xué)標(biāo)志物監(jiān)測(cè)中，專家組認(rèn)為，在條件允許的情況下，臨床可考慮選用NGAL、KIM-1、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、胱抑素C、尿TIMP-2和IGFBP7等生物標(biāo)志物進(jìn)行輔助診斷，在擬診AKI時(shí)減少漏診率。
特殊人群AKI的防治
老年AKI防治推薦意見中包含：建議對(duì)AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者定期監(jiān)測(cè)血肌酐、血清胱抑素 C、尿 N-乙酰-β-葡萄糖苷酶(NAG)和尿量，以早期診斷AKI。
兒童AKI防治推薦意見中包含：建議聯(lián)合生物標(biāo)志物（如血清胱抑素 C、尿NGAL等）對(duì)早期兒童AKI進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。
禾柏解決方案
在AKI的實(shí)驗(yàn)室檢查方面，NGAL和胱抑素C是兩項(xiàng)重要的檢查項(xiàng)目。禾柏生物出品的NGAL與胱抑素C檢測(cè)試劑，采用雙液相反應(yīng)體系，具有取樣微量、反應(yīng)快速等優(yōu)勢(shì)，用精準(zhǔn)的檢測(cè)結(jié)果為AKI的早期診斷、鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估提供保障。
